Актуальные проблемы правоприменительной практики в судебных спорах пациента с клиникой пластической хирургии

На практике между пациентами и клиниками возникает большое количество различных споров, связанных с исполнением договоров оказания медицинских услуг. Данные споры могут быть обусловлены различными причинами: возникновением непредвиденных (незапланированных) обстоятельств, небрежным отношением клиники пластической хирургии к исполнению своих обязательств, врачебными ошибками, либо даже умышленным нарушением стороной условий договора.

Значение анализа существующих проблем судебной практики по этим делам заключается в том, что он помогает определить, какие доказательства необходимы для подтверждения доводов, правомерности, либо неправомерности действий сторон, защиты и восстановления их прав и интересов, минимизации правовых рисков. В то же время, изучение судебной практики по договорам оказания медицинских услуг позволяет снизить вероятность судебных разбирательств, так как стороны будут лучше понимать свои права и обязанности.

Основными видами судебных требований, возникающих по инициативе пациента (заказчика) к клиникам пластической хирургии являются:

уПациент (Заказчик) просит расторгнуть договор возмездного оказания медицинских услуг; уПациент (Заказчик) просит обязать исполнителя устранить недостатки оказанных услуг (например, провести повторную операцию); уПациент (Заказчик) просит взыскать денежные средства, уплаченные за некачественно оказанные медицинские услуги; уПациент (Заказчик) просит взыскать с исполнителя моральный вред, связанный с некачественно оказанными медицинскими услугами; уПациент (Заказчик) просит взыскать с исполнителя расходы на устранение недостатков оказанных им медицинских услуг (например, денежные средства, уплаченные другой клинике для проведения повторной операции); уПациент (Заказчик) просит взыскать иные убытки (например, неполученные доходы, заработную плату).

При этом в исковом заявлении могут объединяться несколько указанных требований (как правило, так и происходит). Пациент (Заказчик) просит взыскать денежные средства, уплаченные за некачественно оказанные медицинские услуги и причиненный действиями ответчика моральный вред. Анализ судебной практики по различным спорным вопросам, связанным с заключением, исполнением и прекращением договоров возмездного оказания медицинских услуг, выявил следующее.

Доказывание вины клиники сопряжено со значительными сложностями. Проблемы с доказыванием вины ответчика, факта некачественно проведенных пластических операций, а также несения убытков обусловлены отсутствием у пациентов специальных медицинских знаний.

Клиники пластической хирургии, в отличие от пациентов, обладают специальными познаниями в области медицины. Пользуясь их наличием, клиники пластической хирургии могут уклоняться от гражданско-правовой ответственности.

Особую сложность представляет выяснение характера дефекта оказанной медицинской помощи. Вопрос о качестве оказанных медицинских услуг в большинстве случаев не может быть разрешен без привлечения специалиста, обладающего познаниями в сфере медицины и могущего предоставить суду квалифицированное мнение по медицинским вопросам.

Поэтому основным доказательством дефекта медицинских услуг, связи между действиями клиники пластической хирургии и причиненным вредом в суде является заключение независимой судебно-медицинской экспертизы.

Наиболее часто судебно-медицинские экспертизы разрешают вопросы о наличии и содержании недостатков оказанной медицинской услуги, наличии связи между дефектами медицинской услуги и деянием работника (работников) клиники пластической хирургии, нарушении порядков, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций при оказании медицинской услуги, и пр. Суды не обладают медицинскими знаниями и полагаются при вынесении решений на заключения судебных экспертиз, не подвергая их критическому логическому анализу. Судами не всегда проверяются выводы экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности, что отражается на обоснованности решения.

Между тем, экспертизы нередко проводятся с нарушениями. Кроме того, экспертное заключе- ние не имеет для суда заранее установленной доказательной силы и исход дела не может быть предопределен выводами экспертов.

В некоторых экспертных заключениях отсутствует обоснование выводов, однако экспертные заключения должны подтверждаться доказательствами. В первую очередь, это относится установлению причинно-следственных связей.

Часто эксперты, констатируя наличие или отсутствие причинно-следственной связи, не приводят развернутое обоснование своих выводов.

Отсутствие аргументов относительно причинно-следственных связей, влечет, в свою очередь, неверные или неполные выводы, и, как следствие, незаконное и необоснованное решение суда. Следует отметить, что формулирование вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы вызывает сложности. К типичным ошибкам при постановке вопросов относится формулирование вопросов правового или теоретического характера, которые выходят за пределы компетенции эксперта. Данные ситуации ведут к принятию необоснованных судебных актов, назначению повторных экспертиз, затягиванию сроков рассмотрения дел и пр. Также нормативно четко не урегулирован вопрос оспаривания заключений экспертиз, привлечения в этих целях специалистов для дачи рецензии на заключение.

При рассмотрении вопроса о наличии дефекта оказанных медицинских услуг суду следует исследовать следующие обстоятельства: с одной стороны – дефекты сбора информации (анамнеза), соблюдение установленных правил при проведении диагностирующих манипуляций, препаратов, оборудования, соблюдение пластическим хирургом порядков и стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, с другой – индивидуальные особенности организма пациента, следование им предписаниям пластического хирурга, наличие у пациента вредных привычек, самолечение.

Обязанность доказать отсутствие вины клиники пластической хирургии в причинении вреда здоровью и морального вреда пациенту лежит на самой клинике. Истец должен доказывать только наличие страданий (решение Верховного суда РФ от 24.06.2019 № 74-КГ19-5). Соответственно, бремя доказывания качества оказанных медицинских услуг лежит на клиниках пластической хирургии.

На практике возникают проблемы противоречивого применения судами правил о доказывании в спорах пациентов с клиниками пластической хирургии. Некоторые суды ошибочно возлагают на потребителя обязанности по доказыванию неправомерности действий клиник.

Так, суды отказали в удовлетворении иска, учитывая, что пациентом не доказано наличие связи между действиями медицинской организации и причинением вреда ее здоровью, а также морального вреда. Верховный суд РФ отметил, что именно клиника должна доказать надлежащее качество услуг и отсутствие ее вины, отменив решения нижестоящих судов (Определение Верховного суда по делу № 16-КГ23-23-К4 от 21.08.2023).

По одному из дел пациентка из-за некачественно оказанных медицинских услуг испытала нравственные и физические страдания. В связи с непредставлением истцом доказательств появления осложнений вследствие действий медицинской организации, суды отказали в иске о компенсации морального вреда.

В другом деле суд правильно указал, что клиникой не доказано отсутствие вины в дефектах медицинской помощи.

В указанных случаях суды неправомерно возложили на пациентов обязанность доказать наличие вины клиники в причинении вреда здоровью и морального вреда пациенту.

Истец должен доказывать только наличие у него страданий (решение Верховного суда РФ от 24.06.2019 № 74-КГ19-5). Возложение на пациента обязанности доказывать обстоятельства, касающиеся некачественного оказания ему ответчиком медицинской помощи, и освобождение медицинской организации от этого неправомерно.

Позиция Верховного Суда РФ о возложении бремени доказывания на медицинскую организацию сформулирована в Постановлении Пленума, и обеспечивает единообразие судебной практики. В то же время данное Постановление не разъясняет обязанности пациента по доказыванию.

Однако, для достижения баланса интересов сторон, Верховному суду РФ целесообразно привести обстоятельства, подлежащие доказыванию пациентом, в том числе факт соблюдения пациентом рекомендаций врача и др. В настоящее время отсутствует единая методология оценки компенсации морального вреда. При вынесении решения и оценке размера морального вреда суд опирается на внутреннее убеждение. Возможно закрепить стандартизированную систему оценки морального вреда, содержащую минимальную и максимальную сумму его компенсации.

По мнению автора, размер морального вреда должен определяться в зависимости от длительности последствий, возникших вследствие ненадлежащим образом оказанной медицинской помощи. Эти последствия могут быть незначительными, длительными и пожизненными. Пожизненные влекут самые высокие размеры возмещения, длительные – средние, кратковременные – небольшие. Фиксация таких правил в законе даст для судей ориентир в данном вопросе, позволит добиться единообразия взыскиваемых сумм, минимизирует судейское усмотрение.

Таким образом, бремя доказывания качества услуг и отсутствие вины клиники пластической хирургии в причинении вреда здоровью и морального вреда пациенту лежит на самой клинике. Иногда суды ошибочно возлагают на пациентов обязанности по доказыванию неправомерности действий клиник. Заключение экспертизы является основным доказательством дефекта медицинской помощи, однако экспертизы нередко проводятся с нарушениями. Суды, не обладая медицинскими знаниями, основываются при вынесении решений на заключениях судебных экспертиз, не подвергая их критической оценке и не проверяя выводы экспертов. Верховный суд РФ не разъясняет обязанности пациента по доказыванию. Для достижения баланса интересов сторон, по мнению автора, необходимо разъяснить обстоятельства, которые должен доказывать пациент, в том числе факты выполнения врачебных рекомендаций. В связи с отсутствием единой методологии оценки компенсации морального вреда и в целях достижения единообразия взыскиваемых сумм, размер морального вреда должен определяться в зависимости от длительности последствий, возникших вследствие ненадлежащим образом оказанной медицинской помощи.